위탁아동 ․ 청소년 자립프로그램 자립다큐 : 자립, 다함께 큐!

멘토링 프로그램 멘토 신청서

사 진		성 명	한글			한문				접수 번호
		생년월일	년 월 일 (만 세)
		연 락 처	집전화					휴대폰
			e-mail : @
		현 주 소
		계좌번호	하나은행 000 - 000000 - 00000 (이름) ※ 하나은행만 가능

학력	학 교 명	기 간		전공학과	학 위	비 고
		부터	까지

자원봉사 활동경력	기 관 명	소 재 지	활동기간		비 고
			부터	까지

가족관계	성명	관계	연령	직업	직위		기타사항	결혼여부
								자녀여부
								종교
자격증	(취득일자 . . )
								혈액형
	(취득일자 . . )
	(취득일자 . . )
								특기
	(취득일자 . . )

상기 기재사항은 사실과 다름없습니다.

2016 년    월    일

(인)

대전광역시가정위탁지원센터장 귀하